「환아의료비지원」의료비 지원계획서」

환 아

인 적

사 항

이름

생년월일

년      월      일

성별

의료보험

상태

□의료급여1종 □의료급여2종 □지역보험  □직장보험  □차상위본인부담경감대상

기 지원현황

□유

* 단체명:               지원금액:

지원내용:             지원시기:

□무

장애

등록

□유 (       장애   급)

□무

주소

진단명

주 진단명:

질병군: □4대중증(□암 □심장 □뇌혈관 □희귀난치성) / □화상 / □기타(장애 등)

세  대

유  형

□부모자녀세대 □한부모세대(□모자 □부자) □가정위탁세대 □조손세대

□시설아동     □기타세대(       )

정부보호

□기초생활수급(□생계급여 일반  □생계급여 조건부  □의료급여  □주거급여

□교육급여  □보장시설)

□차상위가정(     %)         □ 일반 (     %) *최저생계비 기준 소득수준

학  교

□어린이집(일반/통합/특수) □ 유치원(일반/통합/특수)  □초등학교 □중학교 □고등학교 □대안학교 □특수학교 □기타(        )

학교명

학 년

장애등록

□유 (       장애        급) □무

사보험 가입여부

□유     □무

보호자

이름

관계

연락처

재 산

사 항

주    택

□자가   (시세         만원)         □전세 (            만원)

□월세/임대 (보증금        만원 / 월        만원)

□무료임대 (임대인과의 관계:          )

토    지

□유 (면적         / 공시지가           만원)         □무

부    채

□유(           만원)        □무

신용상태

□ 해당없음 □ 신용불량 □ 개인회생  □ 개인파산

정 부

지 원

수급가정

(기초수급

/차상위)

□정부보조금 (월     만원)            □장애아동/양육 수당  (월    만원)

□국민·노령·장애연금 (월    만원)      □기타 (월    만원)

일반가정

□아동수당 (월    만원)               □ 장애아동/양육 수당 (월   만원)

□국민·노령·장애연금  (월    만원)     □기타 (월    만원)

가 족

사 항

관계

성명

나이

직업

월소득

동거

여부

건강상황

아동

특성

특기/ 관심사

좋아하는 음식

성격

인지적 기능

언어적 기능

신체적기능

가정

사항

주거

및

경제적

사항

(ex. 가정의 주거 및 경제사항, 현재까지 의료비 충당방법❨사보험/원가족 지원 여부 등❩ 등)

환아사항

현

재

치료중인   기관

*현재 다니고 있는 모든 의료기관 치료 종류 및 일정 (★월 단위★로 작성요망)

치료기관

치료내용

횟수

비용

치료비용 부담 방법(월 단위)

1.○○○병원

물리치료

주 3회

1회 50,000원

보험청구하여

자부담금액 (18만원)

작업치료

주 5회

1회 15,000원

전액자부담(30만원)

FES치료

주 3회

1회 15,000원

전액자부담(18만원)

2.○○사설센터

언어치료

주 2회

1회 50,000원

교육청 바우처 16만원

+자부담비용 240,000원

총 금액

월 90만원 자부담

* ex) 삼성생명 의료비지원에 선정될 경우, 운동재활치료 및 언어치료를 주3회로 늘릴 계획임.

의료적

사항

및

계획

(ex. 출산이벤트, 진단배경 및 수술이력에 대한 상세한 설명, 현재 병명 및 치료 일정❨치료종류/횟수/금액❩에 대한 상세한 설명, 앞으로 받아야 할 수술 및 치료에 관련된 상세한 내용, 아동의 인지/언어/신체적 기능에 대한 상세한 설명)

<수술>     계획 有 □      계획 無 □     일정미정 □

추천 및 의료적

소견

위와 같은 사유로 의료비 지원을 신청합니다.

20      년       월       일

* 허위 및 누락사실이 발견될 시, 선정 후에도 의료비 지원이 취소될 수 있습니다.

신청자명

(인)

환자와의 관계

연 락 처

확인자명

(인)

소속

연 락 처

「환아의료비지원사업」개인정보 제공·활용 동의서」

초록우산 어린이재단은 「삼성생명 환아 의료비 지원사업」운영단체로서 아래와 같이   개인정보를 수집/활용하고자 합니다.

귀하는 개인정보 제공/활용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

다만 동의가 없는 경우 의료비 지원 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다.

병원 관계자

수집 정보

이름, 연락처, 소속 등

수집 및
이용목적

사례 접수·관리 등

이용 및
보유 기간

개인정보의 이용목적 소멸 시 까지

본인은 삼성생명 환아 의료비 지원사업 추천을 위해 본인의 개인정보 제공에 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

본인 성명                   (서명/인)

2. 환아

본인은 삼성생명 환아 의료비 지원사업 신청을 위해 본인의 개인정보, 민감정보,
고유식별정보를 제공에 동의합니다.

수집 정보

이름, 생년월일, 주소, 보호자 연락처, 의료정보, 사례 등

지원 관련 접수서류상의 개인정보

수집 및
이용목적

사례 접수·심사·관리, 의료비 지원사업 관련 서비스 제공, 기업 및 대외 홍보 촬영 등

이용 및
보유 기간

개인정보의 이용목적 소멸 시 까지

□ 동의함     □ 동의하지 않음

본인 성명                   (서명/인)

※미성년자(만14세 미만)인 경우 법정대리인 성명              (서명/인)                           법정대리인과의 관계

3. 개인정보 제3자 제공 동의

본인은 삼성생명 환아 의료비 지원사업 신청을 위해 본인의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

수집 정보

이름, 생년월일, 주소, 보호자 연락처, 의료정보, 사례 등 지원 관련

접수서류상의 개인정보

병명, 입원 및 수술일, 치료내역 등 의료상황 전반에 대한 정보

수집 및
이용목적

*제공받는 자: 환자 이용 의료기관, 후원처(삼성생명)

선정회의 심사, 의료비 지원 대상자 확인 및 관련 행정업무 처리, 지원 결과 보고 및 후원금 사용 내역에 대한 증빙 등

이용 및
보유 기간

개인정보의 이용목적 소멸 시 까지

□ 동의함     □ 동의하지 않음

본인 성명                    (서명/인)

※미성년자(만14세 미만)인 경우 법정대리인 성명              (서명/인)                           법정대리인과의 관계

[면책 승인 동의]

.

의료비 지원, 홍보촬영에 선정된 아동 및 법정대리인은 서비스 수혜과정에서 재단의 고의나 과실이 아닌 뜻밖의 상황에서 발생하는
손해(경제적 손실, 신체적 상해/질병/죽음을 포함한 모든 책임, 보도 등)에 대해 재단에 문제제기를 하지 않을 것에 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

본인 성명                   (서명/인)

※미성년자(만14세 미만)인 경우 법정대리인 성명              (서명/인)                           법정대리인과의 관계

초록우산 어린이재단 귀중

[삼성생명 환아 의료비 지원사업 - 치료비 추정서]

*본 사업 선정 시 지원금을 사용할 의료기관 및 치료에 대한 정보 기입 (1년 분)

*지원서비스(산정특례/바우처 등) 적용할 경우 지원금액과 자부담비용 함께 기재, 보험청구 불가

*의료기관 최대 2곳 가능. 추정서는 의료기관별로 작성하여 제출

*사업자등록증이 있고 사후청구가 가능하며 세금계산서 발행이 가능한 곳에서 발급

아동이름

생년월일

질환명

치료(예정)기간

예) 2024.02. ~ 2025. 02.

1년 지원 기준

항목

산출내역

금액(원)

치료비용

부담방법

자부담금액

예) OO병원

도수치료

1회 80,000원 *

주2회 * 12개월

7,680,000원

전액 자부담

7,680,000원

작업치료

1회 60,000원 *주2회 *12개월

5,760,000원

바우처 지원

(월 16만원)

3,840,000원

자부담 총금액

11,520,000원

해당 아동은 위와 같은 치료 계획이 필요 및 요구됨에 따라 추정서를 작성하여 제출합니다.

또한 치료 계획이 과도하다고 판단될 경우 의료비 지원이 취소될 수 있음을 확인하였습니다.

2024년      월     일

작성자

소속부서(팀)/직위

사회사업팀/의료사회복지사

성명

0 0 0

(인)

직통전화

02-000-000/

010-0000-0000

병원명

대표자명

직인

(인)

아동 보호자 성명

사례담당자(ex. 의료사회복지사) 성명

사례담당자 성명 (ex. 의료사회복지사)

아동명 및 서명

아동 보호자 성명 및 서명

아동명 및 서명

보호자 성명 및 서명

아동명 및 서명

보호자 성명 및 서명